Vankomisin Başlangıç Doz Hesaplama

ASHP/IDSA/PIDS/SIDP 2020 (Rybak PMID 32191793) — KILAVUZ DEĞİŞİMİ:

Eski 2009 kılavuzu (Rybak PMID 19106348): trough 15-20 mg/L hedefi (AUC için surrogate)

Yeni 2020 kılavuzu: AUC₂₄/MIC 400-600 mg·h/L (MIC=1 mg/L assumed)

Trough monitorizasyonu artık tek başına ÖNERİLMİYOR — daha yüksek nefrotoksisite ile ilişkili

Doz protokolü (erişkin):

Yükleme dozu (ciddi enfeksiyon): 25-30 mg/kg gerçek vücut ağırlığı (max 3 g tek doz)

İdame: 15-20 mg/kg gerçek vücut ağırlığı, her 8-12 saatte (CrCl'a göre)

Total günlük doz: 35-45 mg/kg/gün (tipik AUC 400-600 hedeflemek için)

TDM (Therapeutic Drug Monitoring) — AUC bazlı:

2-örnek Bayesian: İlk doz sonrası peak (1-2 sa) + trough (8-12 sa) — Bayesian yazılım ile AUC tahmini

1-örnek Bayesian: Steady-state trough yeterli olabilir (yazılım ihtiyacı)

Eğer Bayesian yoksa: 2 seviye + analitik AUC (eski tarz) kullanılabilir

Hedefler:

AUC₂₄/MIC 400-600 mg·h/L (MIC=1 ile) — etkinlik + nefrotoksisite minimum

AUC <400: subterapötik, başarısızlık riski

AUC >600: nefrotoksisite riski belirgin artar

Özel popülasyon:

Obez (BMI ≥30): Gerçek vücut ağırlığı kullan ama tek doz 2-3 g'ı aşma; q12h aralığı genellikle yeterli

Kritik hasta (Yoğun bakım): Yükleme dozu mutlaka — dağılım hacmi artmıştır; AUC daha çabuk hedeflenmeli

Akut böbrek yetmezliği (AKI/ABY): Doz ayarı + sürekli renal replasman tedavisi alıyorsa modifiye protokol

Pediatrik: Ayrı kılavuz, farklı hedefler — pediatric-emergency-drugs hesaplayıcısına yönelin

Nefrotoksisite önleme:

AUC >600 kaçın

Eşzamanlı nefrotoksik ajan (özellikle piperasilin-tazobaktam — VANCO+ZOSYN AKI riski belirgin)

Yaşlı + dehidratasyon riski — sıvı dengesi kontrolü

İnfüzyon:

Hız ≤1 g/saat (Vancomycin Infusion Reaction — eski 'Red Man Syndrome')

>1.5 g doz için 1.5-2 saatte ver

Anaflaktoid değil, antihistaminik ön medikasyon yardımcı