KuralTanıEndokrinolojiİç HastalıklarıAile Hekimliği

Vitamin D Etyolojik Fenotipleme (Erişkin)

VD-FENOTİP

Erişkin (≥18) hastada 25(OH)D anormalliğinin altında yatan etyolojiyi 5 ana fenotip ve 2 referral bayrağı olarak sınıflandırır: • F1 = Nutrisyonel/Güneş eksikliği • F2 = Sekonder hiperparatiroidizmli (HPT) eksiklik • F3 = Malabsorpsiyon (bariatrik cerrahi/çölyak/IBD) • F4 = İlaç-induced D yıkımı (antiepileptik, rifampin, glukokortikoid, ARV) • F7 = Vitamin D toksisitesi • F5 = Renal/CYP24A1 şüphesi (uzmana sevk bayrağı) F6 (VDR direnci) BU ARAÇ KAPSAMINDA DEĞİLDİR — tanısı için gereken 1,25(OH)2D, alopesi ve çocukluk çağı rikets öyküsü bu araçta sorulmaz.

⚠ Bu araç yalnızca semptomatik veya yüksek riskli erişkin hastada 25(OH)D ölçülmüş ise kullanılır. Asemptomatik taramaya yönelik DEĞİLDİR (Endocrine Society 2024). Pediatri, gebelik, aktif granülomatöz hastalık (sarkoidoz, TB), primer hiperparatiroidizm ve tümör-induced osteomalazi bu aracın kapsamı dışındadır.

Ne zaman kullanılır?

25(OH)D ölçümü yapılmış semptomatik veya yüksek riskli erişkin hastada eksiklik/toksisite saptandığında etyolojik fenotipi belirlemek ve buna göre tedavi stratejisini özelleştirmek için kullanılır. Asemptomatik tarama amacıyla kullanılmaz (Endocrine Society 2024).

Yaş

yıl

Bu araç yalnızca erişkin (≥18 yaş) hastalar için kullanılır. 18 yaş altı bir değer girilirse araç hesap yapmaz ve pediatri konsültasyonu önerir.

25(OH)D düzeyi

Eksiklik <20, yetersizlik 20-29, yeterli 30-100, toksisite >150 ng/mL. Ölçüm yöntemi (LC-MS/MS vs immunoassay) sonuçları %20-30 etkileyebilir.

Serum kalsiyum (albümin düzeltilmiş)

mg/dL

Albümin düşükse Ca düzelt = Ölçülen Ca + 0.8 × (4 − Albümin). Normal 8.5-10.5 mg/dL.

Parathormon (PTH) — opsiyonel

pg/mL

Normal aralık tipik olarak 15-65 pg/mL'dir; her laboratuvarın kendi referans aralığı kullanılmalı. PTH bakılmadıysa biyokimya sakin hastalarda F1/F3/F4 geçici sonuç raporu verilir; ancak hiperkalsemi, hipokalsemi, toksisite (D>150) veya KBH (eGFR<30) durumlarında PTH zorunludur. PTH=0 fizyolojik olarak mümkün değildir; bakılmadıysa alanı boş bırakın.

eGFR (CKD-EPI) — opsiyonel

mL/dk/1.73m²

Bakılmadıysa boş bırakın. eGFR yoksa renal F5 (Renal/CYP24A1) ve CKD-MBD ayrımı yapılamaz; yaş ≥60, bilinen DM/HT veya uzun süreli PPI/SGLT2 kullanan hastalarda eGFR önerilir. Hiperkalsemi, hipokalsemi veya D>150 durumlarında eGFR + PTH zorunludur.

İlaç öyküsü

Bu ilaçlar karaciğer enzimlerini uyararak D vitamininin yıkımını hızlandırır ve dirençli eksikliğe yol açabilir. PPI ve SGLT2 inhibitörleri aşağıda ayrı sorgulanır.

Gastrointestinal öykü

Bu durumlar D vitamininin bağırsaktan emilimini bozar; standart oral dozla yanıt yetersiz kalır. Çölyak Türkiye'de %1.3 seropozitivite ile az tanılı; sorgulanması zorunlu.

D vitamini suplementasyon öyküsü

Türkiye'de en sık reçete edilen dozlar 1000–5000 IU/gün arasıdır (tedavi dozu kategorisi). Toksisite ayırt etme için kritik: 300.000 IU IM ampul kötüye kullanımı veya >10.000 IU/gün uzun süreli alım mega doz kategorisidir.

Nefrolitiazis veya hiperkalsiüri öyküsü

Tekrarlayan böbrek taşı veya idrar kalsiyum yüksekliği + normal/yüksek 25(OH)D + baskılanmış PTH birlikteliği nadir bir genetik hastalığa (CYP24A1 mutasyonu) işaret edebilir; uzman değerlendirmesi gerekir.

Uzun süreli PPI veya SGLT2 inhibitörü kullanımı (≥6 ay)

Bu ilaçlar mineral metabolizmasını dolaylı olarak etkileyebilir (özellikle magnezyum kaybı). Ana fenotipi değiştirmez ama tedaviye yetersiz yanıtta dikkate alınmalı.

Girişleri doldurup Hesapla'ya basınca sonuç burada görünecek.

Klinik İpuçları

✓

Türkiye'de 25(OH)D düşüklüğü yaygındır (Alpdemir 2019, Yeşiltepe-Mutlu 2020); klinik pratikte F1 (Nutrisyonel/Güneş Eksikliği) sık beklenir, ancak F1 fenotip prevalansı bu araç için prospektif olarak valide edilmemiştir.

✓

F2 (Sekonder HPT'li Eksiklik) = D eksikliği + PTH > lab üst referans sınırı (örn. >65 pg/mL): kemik-mineral aksı etkilenmiş; doz, kalsiyum alımı ve takip daha dikkatli planlanmalı. PTH eşiği lab/yaş/Ca/Mg'a göre değişir; kurum referans aralığını kullanın.

✓

F3 (Malabsorpsiyon) sorgulamadan atlanır: bariatrik cerrahi/çölyak/IBD öyküsü zorunlu input.

✓

F4 (İlaç-induced): antiepileptik (fenitoin, karbamazepin), rifampin, antiretroviral, glukokortikoid en az 3 ay kullanım. PPI ve SGLT2 'soft flag' modifier — ana F4 değil.

✓

F5 (Renal/CYP24A1 Şüphesi — uzmana sevk bayrağı): 25(OH)D normal/yüksek + hiperkalsemi + PTH baskılanmış + nefrolitiazis öyküsü → CYP24A1 mutasyonu şüphesi, endokrinoloji konsültasyonu önerilir.

✓

F7 (Vitamin D Toksisitesi): klasik patern 25(OH)D >150 ng/mL + hiperkalsemi/hiperkalsiüri + baskılanmış PTH'dir. 25(OH)D >150 tek başına otomatik F7 yapmaz; PTH yüksekse tersiyer HPT/karma tablo düşünülmeli.

✓

Magnezyum eksikliği fenotip değil, fonksiyonel D direnci kofaktörü — yanıt bozukluğu uyarısı olarak değerlendirilir.

✓

GUARD A (Hipoparatiroidizm): Ca düşük + PTH baskılı = paratiroid yanıt vermiyor; fenotip UYGULANMAZ. Tiroidektomi sonrası, otoimmün, ağır hipoMg düşünülmeli.

✓

GUARD B (Primer HPT): Ca yüksek + PTH yüksek = primer HPT; F2 (sekonder HPT) DEĞİLDİR. Sekonder HPT'de Ca normal/düşük olur.

✓

SAFETY STOP: Ca ≥15 mg/dL veya PTH ≥1000 pg/mL veya eGFR >150 → fizyolojik sınır dışı, fenotipleme yapılmaz; lab doğrulama + acil değerlendirme.

✓

F7 sıkı kuralı: 25(OH)D >150 ng/mL TEK BAŞINA F7 değildir; klasik üçlü (D >150 + Ca yüksek + PTH baskılı) gerekir. PTH yüksekse tersiyer HPT/primer HPT/karma tablo düşünülmeli.

✓

PTH OPSİYONEL: PTH bakılmadıysa biyokimya sakin hastalarda F1/F3/F4 (nutrisyonel/malabsorpsiyon/ilaç-induced) için geçici sonuç raporu verilir. Hiperkalsemi, hipokalsemi, D>150, eGFR<30 veya nefrolitiazis varsa PTH zorunludur — fenotipleme yapılmaz, hekim PTH istemeli.

✓

F6 (VDR DİRENCİ) BU ARAÇTA YOKTUR: kalıtsal 1,25(OH)2D-dirençli rikets (HVDRR) literatürde tanımlıdır, ancak tanısı 1,25(OH)2D düzeyi + alopesi + çocukluk çağı rikets öyküsü gerektirir — bu araç üçünü de sormaz. Refrakter osteomalazi + yüksek 1,25(OH)2D düşünülen hastada araç F1/F2 gibi bir fenotip raporlayabilir; bu bir DIŞLAMA DEĞİLDİR, endokrinoloji değerlendirmesi gerekir.

✓

EŞİK PROVENANSI (K86 ölçümü): 25(OH)D >150 ng/mL toksisite eşiği yayınla TEYİTLİDİR (Marcinowska-Suchowierska ve ark. — 'serum 25(OH)D >150 ng/mL VDT'nin göstergesidir'). Buna karşılık 100 ng/mL şüphe eşiği, 15 pg/mL 'baskılanmış PTH' eşiği, 65 pg/mL PTH üst sınırı, SAFETY STOP değerleri (Ca 15 mg/dL, PTH 1000 pg/mL, eGFR 150) ve GUARD AA eşiği (Ca 7,5 mg/dL) KAYNAKSIZ KONVANSİYONDUR — hiçbiri bu turda değiştirilmedi, provenansları işaretlendi.

✓

PTH EŞİĞİ AYRIŞMASI (K86, DÜZELTİLMEDİ): definitif F7 dalı PTH'yi normalin ÜST SINIRINA (<65 pg/mL) kadar kabul eder; oysa klasik toksisite paterni BASKILANMIŞ PTH (<15 pg/mL) bekler ve aynı aracın şüphe-F7 ile CYP24A1 dalları 15'i kullanır. Ayrışma bilinçli olarak KORUNDU (daraltmak kısmi baskılanmış PTH'li gerçek toksisiteyi kaçırırdı) ve PTH ≥15 ise ekrana uyarı basılır.

✓

ENDOJEN TOKSİSİTE KAPISI (K86): bu araç F7 şüphesini yalnız 'mega doz/ampul öyküsü' işaretlenmişse verir. Oysa endojen VDT (granülomatöz hastalık, lenfoma, idiyopatik infantil hiperkalsemi/CYP24A1, Williams-Beuren) ve 'güvenli kabul edilen dozlara aşırı duyarlılık' tanım gereği yüksek doz öyküsü OLMADAN görülür. 25(OH)D 100-150 + hiperkalsemi + baskılı PTH olan hastada suplementasyon öyküsü 'yok' işaretliyse bu araç fenotip vermez; kardeş araç (vitamin-d-toksisite-triyaj) aynı hastayı 'Basamak 1 — Şüpheli' der. Fark ÖLÇÜLDÜ ve kasten korundu; araç bu hastada uyarı basar.

✓

DOZ PROVENANSI (K87 ölçümü): F1-F4 bantlarındaki yükleme ve idame dozları (50.000 IU/hafta, 6000 IU/gün, 1500-2000 IU/gün idame, 300.000 IU IM) bu turda BİRİNCİL KAYNAĞA KARŞI DOĞRULANAMADI. Endocrine Society 2011 kaydının PubMed abstract'ı doz protokolü vermiyor (kapsam metni), TEMD 2025 kılavuzunun PDF'inden doz bölümü makine ile çıkarılamadı. Sayıların hiçbiri DEĞİŞTİRİLMEDİ; ekrandaki 'kılavuzla uyumlu' atıf iddiası kaldırıldı ve yerine kaynaksız olduğu yazıldı. Doz kararı hekimindir.

✓

F5'İN İKİ ALT-TİPİ ZIT YÖNETİLİR (K87): CYP24A1 alt-tipinde D vitamini BAŞLATILMAZ (hiperkalsemiyi alevlendirir); renal alt-tipte (eGFR <30) eksikliğin düzeltilmesi KDIGO 2017 CKD-MBD'ye göre genel popülasyon stratejileriyle yapılır ve kolekalsiferol KESİLMEZ. Aktif D analoğu (kalsitriol/alfakalsidol) rutin değildir: KDIGO 2017 diyaliz dışı KBH'de rutin kullanmamayı, kullanımı ağır ve ilerleyici hiperparatiroidizme saklamayı önerir.

✓

eGFR OPSİYONEL: eGFR girilmediyse renal F5 (Renal/CYP24A1) ve CKD-MBD değerlendirilemez — sonuç 'Renal Durum Bilinmiyor' etiketiyle verilir. Yaş ≥60, bilinen DM/HT veya uzun süreli PPI/SGLT2 kullanımında kreatinin/eGFR önerilir. Ca anormal veya D>150 ise eGFR+PTH zorunludur.

Kaynaklar

Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline · J Clin Endocrinol Metab (2024) · Endocrine Society 2024 — Prevention/Screening

Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline · J Clin Endocrinol Metab (2011) · Endocrine Society 2011 — Treatment Legacy

Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows · Endocr Rev (2024) · Giustina 2024 Consensus — Physiology/Assessment

Vitamin D supplementation guidelines for general population and groups at risk: a position statement (CEE consensus) · Nutrients (2022) · CEE Consensus 2022

TEMD Osteoporoz ve Metabolik Kemik Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu (17. Baskı) (2025) · TEMD 2025 — Türkiye doz/eşik/risk grubu

KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) · Kidney Int Suppl (2017) · KDIGO 2017 CKD-MBD — F5a renal referral

Mutations in CYP24A1 and idiopathic infantile hypercalcemia (adult-onset cases) · N Engl J Med (2011) · Schlingmann 2011 — F5b CYP24A1

Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop · J Bone Miner Res (2022) · Bilezikian 2022 — GUARD B Primer HPT

European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults · Eur J Endocrinol (2015) · ESE 2015 — GUARD A Hipoparatiroidizm

Vitamin D Toxicity—A Clinical Perspective · Front Endocrinol (Lausanne) (2018) · Marcinowska 2018 — F7 toksisite klasik üçlü + VDT eşiği + endojen VDT

Biallelic mutations in CYP24A1 or SLC34A1 as a cause of infantile idiopathic hypercalcemia (IIH) with vitamin D hypersensitivity: molecular study of 11 historical IIH cases · J Appl Genet (2017) · Pronicka 2017 — F5b CYP24A1 IIH dogum insidansi (Polonya)

Vitamin D status across age groups in Turkey: results of 108,742 samples from a single laboratory · J Clin Res Pediatr Endocrinol (2020) · Yeşiltepe-Mutlu 2020 — Türkiye 108.742 örnek

Vitamin D Deficiency Prevalence in Turkey: A Systematic Review and Meta-analysis · Int J Med Biochem (2019) · Alpdemir 2019 — Türkiye prevalans (non-PubMed)

v0.1.16-prototype · 2026-08-16

Girişleri doldurup Hesapla'ya basınca sonuç burada görünecek.

Vitamin D Etyolojik Fenotipleme (Erişkin) Hakkında

Ne zaman kullanılır: 25(OH)D ölçümü yapılmış semptomatik veya yüksek riskli erişkin hastada eksiklik/toksisite saptandığında etyolojik fenotipi belirlemek ve buna göre tedavi stratejisini özelleştirmek için kullanılır. Asemptomatik tarama amacıyla kullanılmaz (Endocrine Society 2024).

Gerekli girdiler: Yaş, 25(OH)D düzeyi, Serum kalsiyum (albümin düzeltilmiş), Parathormon (PTH) — opsiyonel, eGFR (CKD-EPI) — opsiyonel, İlaç öyküsü, Gastrointestinal öykü, D vitamini suplementasyon öyküsü, Nefrolitiazis veya hiperkalsiüri öyküsü, Uzun süreli PPI veya SGLT2 inhibitörü kullanımı (≥6 ay). Bu araç klinik kriterleri değerlendirerek karar desteği sağlar.

Yorumlama:

Fenotip Dışı / Guard Tetiklendi: Bu girdi paterni vitamin D etyolojik fenotipleme algoritması kapsamında değildir. Hipoparatiroidizm, primer hiperparatiroidizm, fizyolojik sınır dışı değer veya tutarsız hiperkalsemi paterni gibi durumlarda fenotipleme yapılmaz.
F1 — Nutrisyonel/Güneş Eksikliği: Klinik pratikte sık beklenen patern. Türkiye'de 25(OH)D düşüklüğü yaygındır (Alpdemir 2019, Yeşiltepe-Mutlu 2020); ancak F1 fenotip oranı bu araç için prospektif olarak valide edilmemiştir.
F2 — Sekonder HPT'li Eksiklik: Uzun süreli D eksikliğine bağlı sekonder hiperparatiroidizm. Kemik turnover artmış, fraktür riski yüksek.
F3 — Malabsorpsiyon: Bariatrik cerrahi/çölyak/IBD/pankreatik yetmezlik nedeniyle yağda çözünen vitamin emilimi bozulmuş. Standart oral dozla yanıt yetersiz.
F4 — İlaç-induced D Yıkımı: CYP3A4/PXR indükleyici ilaçlar (antiepileptik, rifampin, glukokortikoid, ARV) D katabolizmasını hızlandırıyor. F1 (Nutrisyonel/Güneş Eksikliği) ile sıkça birlikte görülür.

Kısıtlamalar: AĞIR HİPOKALSEMİ ACİL MÜDAHALESİ — ÇIPA (K125): araç Ca < 7,5 mg/dL'de fenotiplemeyi durdurur ve ekrana «IV kalsiyum (kalsiyum glukonat 1-2 g IV yavaş infüzyon)» yazar. Bu 1-2 g YERLEŞİK KONVANSİYONDUR, atıf verilen yayınların abstract'larında YOKTUR ve bu araçta DOĞRULANMAMIŞTIR; ağaçtaki kardeş araçlar aynı büyüklüğü taşır (acil ilaç kartı: kalsiyum glukonat 1-2 g IV; MgSO₄ antidotu: %10'luk 10 mL = 1 g). Uygulama hızı, tekrar aralığı, elementer kalsiyum karşılığı ve kalsiyum klorür eşdeğerliği BU ARACIN KAPSAMI DIŞINDADIR — kalsiyum klorür ile glukonat EŞDEĞER DOZ DEĞİLDİR. Erişkin (≥18 yaş) hastalar için tasarlanmıştır. Pediatrik vakalarda kullanılamaz. F6 (VDR direnci / HVDRR) BU ARACIN ÜRETEBİLECEĞİ BİR SONUÇ DEĞİLDİR. K86 (2026-08-13) ölçümünde compute'ta F6 değerini döndüren hiçbir dal bulunmadı ve tanısı için gereken üç veri (1,25(OH)2D, alopesi, çocukluk çağı rikets öyküsü) araçta hiç sorulmuyor. İlgili bant kaldırıldı; refrakter osteomalazi + yüksek 1,25(OH)2D düşünülen hastada bu aracın çıktısı bir DIŞLAMA olarak okunmamalıdır. TOKSİSİTE FENOTİPİ (F7) SUPLEMENTASYON ÖYKÜSÜNE KAPILIDIR. 25(OH)D 100-150 ng/mL + hiperkalsemi + baskılanmış PTH olan hastada araç F7 şüphesini YALNIZ 'mega doz/ampul' öyküsü işaretlenmişse verir. Endojen vitamin D toksisitesi (granülomatöz hastalık, lenfoma, idiyopatik infantil hiperkalsemi, Williams-Beuren) ve güvenli dozlara aşırı duyarlılık tanım gereği bu öyküyü taşımaz; o hastalarda bu araç fenotip vermez ve 'Sınıflandırılamadı' der. Hiperkalsemi varsa vitamin D toksisite triyajı ayrı araçla değerlendirilmelidir. DEFİNİTİF F7 DALININ PTH KAPISI, KLASİK PATERNDEN GENİŞTİR. Araç 25(OH)D >150 + hiperkalsemi varlığında PTH'yi normalin üst sınırına (<65 pg/mL) kadar kabul eder; klasik toksisite paterni ise baskılanmış PTH (<15 pg/mL) bekler. Bu ayrışma K86'da ölçüldü ve BİLEREK KORUNDU (doğrulanabilir bir yayın eşiği yok ve daraltmak kısmi baskılanmış PTH'li gerçek toksisiteyi kaçırırdı); PTH ≥15 pg/mL ise ekrana uyarı basılır ve primer/tersiyer HPT birlikteliği ayrıca dışlanmalıdır. Gebelik ve laktasyon dönemi farklı eşik ve doz protokolleri gerektirir; bu araç kapsamında değildir. Aktif granülomatöz hastalık (sarkoidoz, tüberküloz), primer hiperparatiroidizm ve tümör-induced osteomalazi varlığında F5 (Renal/CYP24A1) benzeri biyokimya yanıltıcıdır — uzman değerlendirmesi gerekir. 25(OH)D ölçüm yöntemi (LC-MS/MS altın standart vs immunoassay) sonuçları %20-30 oranında etkileyebilir. Sınır değerlerde tekrar ölçüm önerilir. Birden fazla fenotip aynı hastada birlikte bulunabilir (ör. F1 nutrisyonel + F4 ilaç-induced). Algoritma en olası baskın fenotipi rapor eder; ek mekanizmalar 'modifier' olarak not edilir. Magnezyum eksikliği fonksiyonel D direncine yol açabilir. Tedaviye yetersiz yanıtta serum Mg kontrolü önerilir. Bu araç Türk popülasyonunda RETROSPEKTIF derivasyon aşamasındadır; klinik validasyon henüz tamamlanmamıştır. Klinik kararda mutlak referans olarak kullanılmamalıdır. MAGNEZYUM BU ARACIN GİRDİSİ DEĞİLDİR. Düşük PTH ayırıcı tanısında anılan ağır hipomagnezemi eşiği (Mg <1.0 mg/dL — PTH salınımını bloke eder) bir AYIRICI TANI İPUCUDUR; araç magnezyumu sormaz, ölçmez ve hesaba katmaz. Fenotip çıktısı magnezyum durumundan BAĞIMSIZDIR — hipoparatiroidizm düşünülen hastada serum Mg ayrıca istenmelidir.